幸福守門員_candice

實支實付醫療險在手術的理賠有分成

是否有健保 227手術章節限制 和 依據手術倍數表理賠，

其中 針對健保227手術章節說明:

這個條款在名詞定義很明確寫到:

手術須符合健保 227 手術章列出來的手術。

痔瘡是國人常見卻又羞於開口治療的疾病，

台灣人因為飲食習慣營養不均衡的情況下

飲食精緻化造成的肛門疾患，或是久坐久站，或是有些孕婦

35歲女生 乳癌二期

假設投保保額 1萬元，以上述案例分析理賠情況如下:

保單第一年度發生乳癌二期理賠:總繳保費 1.06倍

保單第二年度發生乳癌二期理賠: 每個月理賠 1萬元，

保證給付 120個月。

如果給付 60 個月離開，剩下60個月保險公司以貼現息 2%

整筆貼現給家人。

因鼻竇炎造成左眼失明，右眼視力0.1之六級失能

客戶是 34歲女生在某科技廠上班，育有一女 ，

平常要輪夜班12小時，工作辛苦加班平衡家計，在

107年農曆年前因為感冒產生鼻竇炎於台中榮總就醫，醫師開立2星期的

抗生素並囑咐過完年要回來開刀，因為工作關係延遲兩星期沒有回診開

刀，3/9發生頭痛愈裂與視力模糊症狀，隨即至榮總急診，醫生馬上要求

安排住院開刀。

疾病等待期:30天

保證給付期間: 符合 1-6級失能診斷確定日起，給付次數 180個月。

保障範圍:不管疾病或意外造成1-6級失能

保證給付 180個月

保證給付期間身故，貼現給受益人(貼現息 2%)

疾病等待期:30天

手術的定義:手術限制必須是 健保局手術章當中列出來的手術

[自負額]:在理賠時必須先自行負擔的金額

住院醫療費用保險金限額理賠範圍:

住院期間內所發生的費用，包含手術費用

以 M-20 來說:

每次住院醫療費用保險金限額為 20萬(包含住院期間手術費用，

癌症有 90 天觀察期

癌症理賠分成:0期 

0期癌症理賠保額 10%，如果保額 100萬，0期癌症理賠 10萬。

重大傷病險在示範條款上，各家都有除外先天性疾病和職業病等。

條款載明疾病有30天等待期，癌症等待期為90天。

特定重大傷病為條款列出的 五 項，

分別是:重大燒燙傷 重大器官移植 重大創傷 重症肌無力 脊隨損傷或病變。

理賠方式:拿到重大傷病證明 或是 診斷證明書載明 及 重大傷病病歷摘要。

如果是 特定重大傷病 理賠增額: 20%

2021-09-02 16:46經濟日報 記者葉憶如／台北即時報導

 

宏泰人壽薰衣草實支實付險大賣15萬張，今年卻5月卻徑行大幅漲價1.6倍，欠缺合理性及公平性，遭金管會今（2）日開罰120萬元，命該公司應恢復原費率，退還調漲保費後向保戶溢收之保險費，同時限制該公司自裁處書送達之翌日起一年內停止銷售保證續保之健康保險新契約。

保險局主祕蔡火炎表示，宏泰人壽今年5月10日送審備查「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」部分變更，所研擬之計算說明書，對於費率之釐訂，僅選擇性考量2020年單一年度理賠損失率欠佳之住院醫療費用保險金及手術費用保險金等二項給付項目經驗資料，未完整考量全部年度，例如如損失率較佳之2019年度，以及沒有考量所有給付項目，其中包括如損失率較佳之住院日額保險金、住院醫療輔助保險金、住院慰問保險金、重大器官移植保險金等其他項目，而直接以該比較差的二項給付項目之保險成本，調整係數且以調整係數大於等於1之方式，即在已設定費率調漲結論下，調高保險費率，未考量不同性別及年齡級距於不同計畫別之不同損失率情形，有欠公平合理。

此外，保險局也認為，宏泰人壽費率調整前，歷次之商品管理小組會議資料均表示本商品損失率未偏離定價基礎，並無檢視評估結果有做必要調整之分析，本次費率調整亦未有各項精算假設數據、調整方式及其符合適足性、合理性及公平性之詳細評估分析，就費率調整之重大事項，評估決策有欠妥當。

最新關於長期被照顧的保險討論度相當高，客戶詢問長期照顧的條款內容

個人解析如下:

免責期定義如下:經醫生確診為[長期照顧狀態]起，持續符合90天。

青年護照長期照顧定期健康保險:繳費期間是 10 年，保障 10年，

保證續保，最高續保年紀為 60 歲。

沒有疾病等待期。

常常有客戶剖腹產會問到: 我的保險實支實付醫療險可不可以理賠??

實支實付醫療險在剖腹理賠，必須是 非自願剖腹產 才能符合理賠條件

哪些狀況屬於非自願剖腹產，條款如下圖

上圖這是保單中除外項目，就是不理賠部份

上圖這些狀況是可以理賠部份

上圖藍色標線是最常見的剖腹產原因:產程遲滯 胎位不正，

以上說明了條款中列舉除外不保事項，以及必要性的剖腹產