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禾馨醫院剖腹產保險理賠案例

乳癌自費標靶藥物實支實付醫療險理賠案例~

長照險與殘扶險的差別_2018年

什麼是 實支實付?

就是 不管花大錢 花小錢 只要是從我們口袋裡掏出來的錢(自費)

保險公司都會在限額內給付(理賠)

為什麼要買實支實付?

因為實支實付醫療險是理賠與保費效率比較高的醫療險，因為

一般住院時 如果我希望享有比較好的醫療品質，自費手術

或是 自費藥物 醫療器材等費用可以轉嫁由保險公司幫我們負擔，

讓我們能夠在現今健保制度下，發揮醫療險最大保障效果。

實支實付申請理賠的方式是什麼?

當我們因為疾病或意外到醫院治療，可申請醫生診斷證明書

和 醫療收據申請理賠。

如果有規劃2家以上的實支實付醫療險就要注意副本收據的部分。

買實支實付要注意什麼?

一般除了手術費與病房費外，多是由醫療雜費負擔，然而

給付項目各家保險公司略有不同，像是麻醉劑 止痛針

必須醫療器材(例如:心臟支架 人工關節等)，所以

醫療雜費高低很重要，尤其DRGS制度實施後，各項病症

住院天數相較健保舊制住院天數縮短，無法再想住幾天

就住幾天。

所以買實支實付醫療險要注意的有:

1.醫療雜費高低

2.醫療雜費是否有限制 住院中使用才理賠

3.是否有理賠 門診手術

4.門診手術中使用的醫療雜費是否也會理賠

5.手術定義是否有限制(比如:健保227)

6.如果希望規劃2家以上實支實付，要找第2家可以副本理賠的保險公司

7.還有各家保險公司條款中的細項說明

醫療雜費用藥限制 住院中使用才理賠

對我們的影響~

假設一位癌症患者住院兩天，住院時請醫生一併開立

一個月份的口服自費化療藥物，醫藥費 9 萬元，

實支實付醫療險醫療雜費限可內都可以理賠，

比如:

A人壽 醫療雜費限額 17.6 萬就可以全額理賠。

而 B人壽 實支實付因為限制在 醫院中使用才理賠

所以相同狀況 只能理賠 6000 元

9萬元 / 30 天

一天 3000 元

住院兩天 --->3000 *2 = 6000

條款內容明確定義手術須符合健保局手術章

到底什麼是健保手術 227 ?

實支實付買多家會比較好?

1.因為沒有任何一家實支實付醫療險是完美無缺，

所以會建議 第一家實支實付醫療險規劃醫療雜費限額較高

整體保障較完整的實支實付，第一家實支實付不足部分

可以藉由 第二家實支實付補強。

2.在條款限額內可以正副本理賠，假設第1家限額10萬，第2家限額5萬

本次收據自費5萬，可以申請兩家實支實付醫療險給付10萬。

用於薪水或請看護補貼都是很好的選擇。

實支實付跟終身醫療有什麼差別?

終身醫療險都是定額理賠，不會負擔超過的醫療費用部份。

比如:住院就是固定病房費一天理賠 1000 元，

手術依據 手術部位固定理賠一筆 手術保險金。

實支實付醫療險 不管是 雙人病房以上 自費手術 甚至是

自費藥物等，都會在限額內理賠，

高額的自費醫療費用可以轉嫁由保險公司負擔。

所以

終身醫療只要在條款給付規範內的醫療處置等，

不論是健保或自費都理賠固定額度。

實支實付醫療主要針對健保以外的自費依條款限額理賠

實支實付的理賠內容有哪些?

基本項目:

1.病房膳食費 2.醫療雜費 3.住院手術費用 4.轉換日額權

除了上述保障內容之外有些理賠下列項目，各家保險公司不一樣: 

1.門診手術 甚至是 門診手術使用的醫療雜費

2.加護病房 燒燙傷病房

3.出院後療養金

4.手術出院療養金

5.有些是手術保險金+醫療雜費限額合計理賠

6.有些更特別的是會列出非自願性剖腹理賠(其實

每保險公司的醫療險都會理賠這項目)

7.額外用雜費(住院醫療費用)理賠病房升等費用

紅色箭頭處:超等病房費之差額，就是額外理賠病房升等費用

那實支實付醫療險要規劃幾家才夠呢?

最重要的就是我們的醫療雜費，如果可以建議要拉高到 40~50萬，會這麼做關鍵在於

癌症的自費標靶化療藥物真的太貴。

第二點是~希望可以住比較好的病房，以能夠住單人房為基本。

第三點是~希望有一點薪水補貼。畢竟在治療過程中我們沒有辦法工作，有收入上的損失

基於上述的理由~建議如果預算允許可以規劃三家實支實付醫療險。

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