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乳癌自費標靶藥物實支實付醫療險理賠案例~-->延伸閱讀

1.什麼是 實支實付醫療險?

就是用健保身分就醫，不管疾病或意外花大錢 花小錢 ，

只要是從我們口袋裡掏出來的錢(自費)

保險公司就會在限額內給付(理賠)

2.為什麼要規劃實支實付醫療險?

用在解決什麼問題?

在解決我們住院及手術跟耗材雜費等自費項目的問題，

因為二代健保DRGS實施以來自費項目越來越多，

例如:學名藥原廠藥   連結

例如:自費耗材(鋼釘 塗藥心臟支架 防止腸沾黏貼片 止痛藥等)

如果您想要有好的醫療品質?

如果您希望出院後有好的營養補給品 薪水補貼?

如果你希望重視個人隱私?

如果你希望治療效果和恢復效果更好?

如果你希望比較少的後遺症或是併發症的可能性?

那麼在治療期間就必須要透過多家實支實付醫療險來解決上述問題

3.實支實付醫療險的商品架構:

實支實付醫療險主要理賠的三個項目是 

1.病房費

2.住院手術或是門診手術

3.雜費耗材

現今有些實支實付醫療險有額外理賠病房升等費用

或是理賠單次住院慰問金等。

4.理賠機制:

實支實付醫療險的申請理賠方式

憑醫療收據+診斷證明書

要注意的是正副本收據要給哪一家保險公司

有些實支實付醫療險有理賠 住院前後門診費用，

這時候 診斷證明書的開法就要列上

門診 住院 出院 和 回診日期

這部份是很多人在申請理賠時常常忽略的部份

不論你是客戶或業務，請記得申請這前後門診理賠金

如果商品是有轉換日額選擇權功能，那請記得收據的自費

金額必須高於轉換日額，始可申請住院前後門診金。

5.如何挑選實支實付醫療險?

實支實付醫療險的篩選標準

1.醫療雜費越高越好

2.醫療雜費沒有限制住院中使用才理賠

3.要有載明理賠門診手術

以 元大人壽 享有心條款為例

不管住院手術或是門診手術 皆有理賠，且如果手術項目不在附表中時，

也可以跟保險公司協議理賠

以宏泰人壽薰衣草條款為例

一樣有載明理賠門診手術

4.有理賠病房升等費用更好

5.門診手術中使用的醫療雜費也要有理賠

以 元大人壽 享有心條款為例

藍色圈圈載明門診手術，醫療雜費的條款中寫到門診手術，

代表在門診手術中的自費耗材等都會在雜費限額內理賠

同時紅色箭頭也指出有理賠病房升等費用。

以宏泰人壽薰衣草條款為例

在醫療雜費條款中，看不到有寫 門診手術字眼

紅色星號部份~一樣有載明理賠病房升等費用

6.手術理賠最好不要有健保 227的限制

何謂健保227?

請參閱: 到底什麼是健保手術 227 ?<---請點我

7.還有各家保險公司條款中的細項說明

例如:手術理賠的方式是用手術倍數表?還是使用健保 227的手術章節?

最好是不用手術倍數表，同時所列舉的手術可以擇優理賠

名詞定義處~很清楚載明手術限制

這是今年 2019年5月申請的縫合理賠，遠雄康富因為 227 限制

無法理賠的實例分享。

遠雄康富RJ1實支 跟 宏泰 薰衣草 實支 有相同手術 227 限制。

這是 元大享有心的條款，手術不是倍數表。

手術理賠限制

這是宏泰薰衣草手術條款

特別需要留意的地方~(遠雄康富實支也是相同條款內容)

手術費用保險金理賠範圍:手術費 和 手術相關費用 

舉例說明:常見的達文西手術

假設手術費 5萬元，設備使用費 10萬，器械費用 5萬，

合計 20萬都屬於手術費用保險金理賠範圍。

宏泰薰衣草實支在手術上限制: 醫院，

特別需要留意的是:門診手術也必須在醫院。

這是元大享有心手術條款

手術費用保險金理賠範圍:手術費 

舉例說明:常見的達文西手術

假設手術費 5萬元，設備使用費 10萬，器械費用 5萬，

手術費 5萬屬於手術費用保險金理賠範圍

設備使用費 10萬，器械費用 5萬，--->15萬屬於醫療費用理賠範圍。

6.實支實付醫療險的搭配互補性:

因為沒有一個商品是十全十美的，所以至少要兩家實支實付醫療險搭配

就像是你把兩家以上的實支結合再一起看成是一家，

當然必須要有支援副本收據的實支實付醫療險才可以。

以筆者為例，目前規畫五家實支實付醫療險，有富邦全球元大台灣宏泰人壽 

五家組合成適合我的預算與需求的實支實付醫療險(在108年11月8日以前投保)

，如果在預算有限的情況下建議根據上述的篩選標準做為參考搭配方式。

7.正副本收據的投保限制:

在規劃實支實付醫療險的時候要特別留意正副本問題，

可能你的團保收正本，或是已經有正本實支實付醫療險，

如果要加強的劃一定只能選擇副本實支，有些副本實支

還有額外限定只能當第二家，或是最多只能當第三家

這點要特別留意的投保規則。

總之~在規劃搭配多家實支的時候記得請你的服務人員

多留意送件順序。

還有意外險的實支實付是否會有衝突的問題

比如:在國X人壽投保意外險 和 意外實支實付

而在富X人壽投保實支實付醫療險，國X意外實支實付

和富X醫療險實支實付 都是正本收據

萬一今天車禍意外骨折住院，出院後申請理賠時，正本收據只有一張

要給 國X還是富X 呢?這就是衝突所在。

8.實支實付醫療險到底要規劃幾家才夠?

如果預算比較充裕的話建議至少三家(108年11月8日起最多只能三家)，

最基本也要兩家互相搭配，如果我們還有其他需求，

比如 癌症 失能或重大傷病，那就要看你的服務人員提供給你的菜單組合

9.副本實支會不會走入歷史?

這個問題常常很多人拿來冷飯熱炒，通常只要業務員沒有業績時，

就會把舊新聞翻出來，歌功頌德一番，恐嚇客戶再不買就沒機會了

這是一個市場現象，目前沒有取消副本實支的問題存在，

金管會顧立雄也說明了，有興趣的同學請參考以下連結

實支實付理賠爆爭議　金管會：若無弊端維持「多保可多賠」

但請記得就算取消副本實支也不朔及既往。

結論:

實支實付醫療險很重要，過去你不知道，現在你一定要知道，

我們辛苦賺錢是為了什麼?是不是為了有好的生活品質，

可是面對醫療費用越來越高的情況，實支實付醫療險確實有其必要性

這是社會大眾必須要認真去看待的，如果你希望有好的醫療品質，

或是降低自己的醫療負擔，請務必規劃實支實付醫療險，

希望這篇自問自答對於社會大眾有所幫助。

如果您有任何問題或想法，我們可以一起討論 ^_^

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