幸福守門員_candice

殘扶險不是斷手斷腳才有賠，癌症也跟殘扶險有關，你知道嗎?

以下實際案例~

淡水蘇小姐遇到的問題

我大哥今（一○五）年三月中在馬偕醫院被檢查出腦部長了惡性腫瘤，因為已經大面積轉移，醫師不建議動刀而僅做藥物治療，五月下旬大哥就被安排住進安寧病房。大哥前年跟同學投保A公司的殘扶險，保額二萬元，該保單還提供一八○個月的保證給付，因此，五月初我們就拜託醫師開具診斷證明書申請理賠，結果A公司卻說大哥的狀況還需要觀察，且根據保單規定也要等六個月之後才能判定殘廢等級，大哥卻在七月底就過世了。

從醫師的診斷證明來看，大哥當時的情況應已符合殘廢等級的規定，但保險公司卻堅持說還要觀察，甚至要等六個月，現在大哥已經身故，我們該如何爭取權益？

中心顧問協助：

蘇小姐的大哥購買的是目前市面上熱賣的殘廢照護終身保險，根據他所投保的保單內容，被保險人若因傷害或疾病導致符合保單約定的一到十一級殘廢時，可請領一筆殘廢保險金，若傷殘程度屬於較嚴重的一到六級殘時，每月還可定期請領殘廢生活扶助保險金，領到身故為止（最高領到一一○歲，且累計給付金額最高為保額的六○○倍）。此外，當被保險人身故時，保險公司還以一．○六倍計算返還保戶所繳保費，蘇先生投保的金額是二萬元，採二十年繳費，年繳約二萬七千多元。

一八○個月保證給付VS.返還所繳保費 因為蘇先生購買的保單有提供一八○個月的保證給付，也就是說，不論被保險人是否存活超過一八○個月（即十五年），保險公司保證最少給付一八○個月的殘廢扶助金，同時保戶還可將保證給付的金額貼現，一次提前請領。因此，如果蘇先生能在身故前就被確認符合一到六級殘時，最少可領到一八○個月的殘扶金，如果未能在身故前認殘的話，一旦被保險人身故，家屬就只能領回一．○六倍的所繳保費。這也就是本案的爭執點所在。

一定要六個月後 才能判定殘廢等級？ 根據醫師在五月初所開具的診斷證明書，載明蘇先生罹患的是非常惡性的神經膠母細胞瘤，因為已經蔓延到脊髓及顱外其他組織器官，導致喪失工作能力，大部分的日常生活都需要他人協助。若對照該保單規定的殘廢程度與保險金給付表，蘇先生的情況是屬於神經障害項目，殘廢程度約介於第一到第三級當中。

只是因為當時蘇先生還在治療中，通常保險公司對於殘廢等級的判定，除非是器官摘除或肢體的缺失，往往都需要一段觀察期間，也就是要在被保險人治療告一個段落後，才能就實際的狀況做判斷。加上殘廢等級表的註十五也規定，若是「機能永久喪失及遺存各級障害」的殘廢項目，要以被保險人於事故發生之日起，經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。

六個月觀察期 僅限意外傷害事故所致？

不過，因為蘇先生的保單是一○三年投保，當時殘扶險的殘廢表是直接採用意外傷害險的殘廢表，因此六個月觀察期僅規範「意外傷害事故」所致的情況（新的殘廢表已於一○四年八月四日修訂實施，適用新表的商品可將附註十五中「意外傷害事故」相關文字刪除），該保單的文字規定為「以被保險人於『意外傷害事故』發生之日起並經六個月……」而蘇先生的情況是疾病所導致，若就該條款規定來論，應無六個月觀察期的適用。

加上蘇先生罹患的是極惡性的腦瘤，從發現到身故不過四個多月時間，雖然該診斷證明書是他仍在治療期間所開出，但若當下可判斷病患喪失工作能力，生活起居無法自理時，保險公司應該儘量採取有利保戶方式處理。

最後以二級殘認定 共理賠二百多萬元 A公司經過內部討論後，終於同意以二級殘認定理賠。第二級殘廢的給付比例是九十％，以蘇先生投保二萬元保額的九十％為一萬八千元計算，A公司除了一次給付保額二○倍的殘廢保險金外，還有一八○個月保證給付的貼現殘廢扶助金。最後，在保險業務員及中心顧問的積極溝通協助下，讓蘇先生的家人獲得A公司共二百五十多萬元的保險給付。

資料來源:

Yahoo 新聞

作者現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心 | 現代保險健康理財雜誌