開刀沒住院醫療險竟不賠 保險業者將被重罰

出版時間:2018/10/11 07:00

 

 

隨醫療科技進步,已經有很多手術,不需住院,只需在門診就可完成,但多數醫療險的保單約定條款,卻要求手術需要「住院」才理賠,引發理賠爭議。

日前有民眾向衛福部投訴,表示自己去醫院做手術,不需要住院,但保單理賠條款卻要求,想理賠、需要住院,因此他也辦理了住院,但認為此舉是浪費醫療資源且相當不合理,因此寫信給衛福部陳情。

衛福部轉知金管會後,金管會表示,早在多年前,就已經向保險業者發函,表達若保戶罹患的疾病是在給付範圍內(指有收取保費並承擔危險對價關係存在),且醫療行為具有高度替代性者,應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理

保險局官員解釋,例如保戶罹患白內障或是有些癌症放射性治療,隨醫療技術進步,現在都可以在門診就完成了,也不需要住院,而這些疾病本來就是在保費的「危險計價」範圍內(指醫療險保單本來就包括疾病和治療),不管是在哪裡做手術,都需要理賠。

其次,官員也說,目前手術保險金,何種手術賠付的比例,會有列表,會把手術的名稱寫在上面。

但因為醫療技術進步,很多手術名稱沒有在列表上,因此保險局也曾向業者發函表示,若手術名稱沒寫在上面,保險公司和保戶需要協議找一個程度相當的手術項目,並比照這個標準去理賠。

金管會官員說,上述兩項要求,其實早就向業者發函表達過,因為又有民眾陳情,因此保險局在日前,又透過產壽險公會「重申」,表示若民眾是在門診手術,就算沒有住院,仍屬於醫療險內的手術理賠項目內,保險業者仍需要理賠。

官員說,若有保險業者沒有落實,可依「招攬及核保理賠辦法」,最重處罰鍰1200萬元。

據統計,今年前7月健康險初年度保費收入193億元,去年同期為184億元,成長4.9%。(廖珮君/台北報導)
資料來源:蘋果日報

 

常常聽到客戶或甚至業務員宣稱:現在門診手術,保險公司一定要理賠,

不然保險公司會被金管會罰錢,你看~新聞也這樣說~

但真的是這樣嗎??

首先新聞說的是~

若有保險業者沒有落實,可依「招攬及核保理賠辦法」,

最重處罰鍰1200萬元。

沒有說道~門診手術不融通理賠保險公司會被罰錢。

實際狀況到底是什麼呢?我們先看一下原始公文。

 

門診手術_1.jpg

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金管會保險局公文寫的是~建議 協議

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金管會保險局公文寫的是~建議 協議

在108年12月底的時候幫客戶申請20年前買的大樹保單

要申請門診手術的理賠,結果大樹人壽理賠黃專員說:

條款內容載明要住院才理賠,同時也跟我說此公文內容

只有寫 [建議]喔,如果真的要理賠,大樹這輩子只會融通一次

並且要寫切結書。

所以我也親自致電給金管會保險局詢問,得到的結果是~

並沒有保險公司因為沒有融通理賠門診手術而被罰的案件。

所以~如果條款沒有載明理賠門診手術時,

門診手術是否融通理賠,還是要看保險公司

目前還是有蠻多家保險公司願意融通理賠。

門診手術_5.jpg

在保險局公文當中也有載明到,

有些保險公司早期費率沒有涵蓋門診手術。

 

如果我們規劃的保單內容條款沒有載明門診手術,

建議補上副本實支來補強不足。

 

金管會保險局公文:

http://www.lia-roc.org.tw/index06/regulation/106regu/106regu64.pdf

https://law.fsc.gov.tw/law/LawContent.aspx?media=print&id=GL002206

新聞網址:

https://tw.appledaily.com/new/realtime/20181011/1445241/

 

 

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