殘扶險不是斷手斷腳才有賠,癌症也跟殘扶險有關,你知道嗎?
以下實際案例~
淡水蘇小姐遇到的問題
我大哥今(一○五)年三月中在馬偕醫院被檢查出腦部長了惡性腫瘤,因為已經大面積轉移,醫師不建議動刀而僅做藥物治療,五月下旬大哥就被安排住進安寧病房。大哥前年跟同學投保A公司的殘扶險,保額二萬元,該保單還提供一八○個月的保證給付,因此,五月初我們就拜託醫師開具診斷證明書申請理賠,結果A公司卻說大哥的狀況還需要觀察,且根據保單規定也要等六個月之後才能判定殘廢等級,大哥卻在七月底就過世了。
從醫師的診斷證明來看,大哥當時的情況應已符合殘廢等級的規定,但保險公司卻堅持說還要觀察,甚至要等六個月,現在大哥已經身故,我們該如何爭取權益?
中心顧問協助:
蘇小姐的大哥購買的是目前市面上熱賣的殘廢照護終身保險,根據他所投保的保單內容,被保險人若因傷害或疾病導致符合保單約定的一到十一級殘廢時,可請領一筆殘廢保險金,若傷殘程度屬於較嚴重的一到六級殘時,每月還可定期請領殘廢生活扶助保險金,領到身故為止(最高領到一一○歲,且累計給付金額最高為保額的六○○倍)。此外,當被保險人身故時,保險公司還以一.○六倍計算返還保戶所繳保費,蘇先生投保的金額是二萬元,採二十年繳費,年繳約二萬七千多元。
一八○個月保證給付VS.返還所繳保費 因為蘇先生購買的保單有提供一八○個月的保證給付,也就是說,不論被保險人是否存活超過一八○個月(即十五年),保險公司保證最少給付一八○個月的殘廢扶助金,同時保戶還可將保證給付的金額貼現,一次提前請領。因此,如果蘇先生能在身故前就被確認符合一到六級殘時,最少可領到一八○個月的殘扶金,如果未能在身故前認殘的話,一旦被保險人身故,家屬就只能領回一.○六倍的所繳保費。這也就是本案的爭執點所在。
一定要六個月後 才能判定殘廢等級? 根據醫師在五月初所開具的診斷證明書,載明蘇先生罹患的是非常惡性的神經膠母細胞瘤,因為已經蔓延到脊髓及顱外其他組織器官,導致喪失工作能力,大部分的日常生活都需要他人協助。若對照該保單規定的殘廢程度與保險金給付表,蘇先生的情況是屬於神經障害項目,殘廢程度約介於第一到第三級當中。
只是因為當時蘇先生還在治療中,通常保險公司對於殘廢等級的判定,除非是器官摘除或肢體的缺失,往往都需要一段觀察期間,也就是要在被保險人治療告一個段落後,才能就實際的狀況做判斷。加上殘廢等級表的註十五也規定,若是「機能永久喪失及遺存各級障害」的殘廢項目,要以被保險人於事故發生之日起,經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
六個月觀察期 僅限意外傷害事故所致?
不過,因為蘇先生的保單是一○三年投保,當時殘扶險的殘廢表是直接採用意外傷害險的殘廢表,因此六個月觀察期僅規範「意外傷害事故」所致的情況(新的殘廢表已於一○四年八月四日修訂實施,適用新表的商品可將附註十五中「意外傷害事故」相關文字刪除),該保單的文字規定為「以被保險人於『意外傷害事故』發生之日起並經六個月……」而蘇先生的情況是疾病所導致,若就該條款規定來論,應無六個月觀察期的適用。
加上蘇先生罹患的是極惡性的腦瘤,從發現到身故不過四個多月時間,雖然該診斷證明書是他仍在治療期間所開出,但若當下可判斷病患喪失工作能力,生活起居無法自理時,保險公司應該儘量採取有利保戶方式處理。
最後以二級殘認定 共理賠二百多萬元 A公司經過內部討論後,終於同意以二級殘認定理賠。第二級殘廢的給付比例是九十%,以蘇先生投保二萬元保額的九十%為一萬八千元計算,A公司除了一次給付保額二○倍的殘廢保險金外,還有一八○個月保證給付的貼現殘廢扶助金。最後,在保險業務員及中心顧問的積極溝通協助下,讓蘇先生的家人獲得A公司共二百五十多萬元的保險給付。
資料來源:
Yahoo 新聞
作者現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心 | 現代保險健康理財雜誌
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