客戶在六年多前幫老婆投保實支實付醫療險，六年多來沒有申請過任何理賠

在110年懷孕，懷孕過程中，因為前置血管必須剖腹產

什麼是 前置血管<---請點我連結

2022年9月疫情趨緩，客戶帶寶寶回台灣也順便申請理賠

協助客戶申請理賠，理賠送件後，很快就收到保險公司拒賠函。

經詢問理賠人員拒賠原因有兩點:

法定傳染疾病的理賠原則:

針對 COVID-19 確診，醫療險的理賠條件如下: 

住院 或是 入住檢疫所 或是 加強型防疫旅館，都有放寬給付。

資料來源:全球人壽官網

客戶有打過三劑 莫德納 疫苗，平常生活也都有戴口罩小心防疫，仍然確診，

還好是輕症，症狀就像感冒一樣，喉嚨痛有嚴重鼻音有發燒。

該名孕婦是我的客戶，因為子癲前症而在禾馨剖腹生產

那段期間剛好發生禾馨事件，客戶總是擔心自己保險不曉得

會不會理賠，協助她申請過程中還算順利，像這種必要性剖腹產

有憑有據也經得起考驗，做以下案例與大家分享:

實支實付醫療險在剖腹理賠，必須是 非自願剖腹產 才能符合理賠條件

哪些狀況屬於非自願剖腹產，條款如下圖

子癲前症 屬於非自願剖腹產的保障範圍中。

什麼是 子癲前症 : 俗稱妊娠高血壓

客戶被打鼾困擾許久，終於接受醫生建議進行診斷跟治療，

決定使用 達文西機械手臂手術 的方式治療睡眠呼吸中止症。

客戶描述:術後非常疼痛，晚上睡眠非常淺，只要吞口水就會被痛醒，

雖然有施打長效止痛針，但只要超過七天馬上就會非常疼痛，

因為 睡眠呼吸中止症使用達文西手術切除的範圍傷口會比傳統手術大，

除了精準切除也預切一些範圍避免復發。

客戶將近一個月時間都是吃流質食物，瘦了8公斤，

整個治療過程的疼痛感，具客戶描述應該比剖腹產還痛，

因為疼痛持續時間比剖腹產更長。以上是客戶描述的手術心路歷程與感受，

至於相關的 達文西機械手臂手術連結如下:

達文西機器手臂微創手術介紹<---請點我

懷孕過程中如果發生需要安胎狀況，保險是否可以理賠呢?​

醫療險除外不理賠項目:

​懷孕相關及併發症，符合下列條件(列舉式)，醫療險可以申請理賠。

​

非自願剖腹產可以申請理賠條件如下表:​

​

安胎不屬於上面狀況保險無法理賠，除非有危急胎兒產婦生命的緊急狀況

需要住院積極治療，可以跟保險公司爭取融通理賠。

​

什麼是小面關節?<--如果有興趣了解請點連結詳閱

客戶因為長期腰痛而到中國醫藥大學就醫，接受 小面關節增生治療術

門診手術即可無須住院。

這個手術自費 1萬元，如果您的實支實付醫療險條款有健保227限制，

則要看保險公司是否願意融通理賠。

2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?

全球人壽 XHR 實支全額理賠。

客戶於 110年7月7日投保遠雄和元大兩家實支實付醫療險，

於110年9月29號因痔瘡於禾馨醫院門診

於10/21進行痔瘡微創手術治療

沒有住院，門診手術當天花費 81350元

客戶在投保後兩年內因為疾病就醫申請理賠，保險公司調閱病歷是合理

且符合程序。

遠雄人壽 康富實支實付醫療險 RJ1 在條款中載明

現在台灣心血管疾病有越來越年輕化趨勢，

心血管疾病在10大死因中就占三名，

心臟相關疾病僅次於癌症，這份資料足以說明

重視心血管方面的健康以及養生不再是老年人的課題

，我的這位客戶34歲，當他跟我說要申請心肌梗塞理賠時

，我當下感到非常驚訝，除了全力協助申請理賠之外，

每個人更應該重視自己的健康，透過實支實付醫療險

解決自費心臟支架耗材等費用，在這過程中他也得到很好的

醫療照顧皆有保險負擔，再次說明實支實付醫療險的重要性。

防疫期間大家都自我隔離，因此正在學習烹飪料理，

儘量避免外出下，也要多注意食品安全衛生。

這個理賠案件是: 沙門氏菌感染

醫生表示可能是蛋殼汙染導致，住院四天。

病房費一天: 8200元

雖然只是急性腸胃炎發燒，沒有手術，一天 8200元的VIP病房，

也大大提升住院品質，陪病者在陪伴照顧病人時也可以得到很好的休息。

乳癌自費標靶藥物實支實付醫療險理賠案例~-->延伸閱讀

冷刀式子宮肌瘤手術 介紹<---請點我

子宮肌瘤是很常見的疾病，醫生建議使用冷刀式子宮肌瘤切除術，

這種手術方式不會在子宮內留下疤痕，避免日後懷孕發生意外的風險。

當然大家一定有聽過海扶刀消融子宮肌瘤的方式，不過費用就相對

更高一些，但不論哪一種方式只要對患者有幫助的醫生都應該要

提供給患者做選擇，同時患者可以衡量自己經濟狀況與身體因素等

進行評估，此案例因投保實支實付醫療險而完全無後顧之憂，

再次強調實支實付醫療險的重要性。

客戶因為巧克力曩腫到診所就醫，

經醫生建議使用:巧克力曩腫抽吸手術方式處理

比較不會傷害到卵巢。

巧克力曩腫抽吸手術說明<--請點我

而巧克力曩腫抽吸手術的門診手術實支實付醫療險是否會理賠呢?

此手術自費金額 6萬元

這是從今年回推五年以來的理賠統整，過去這五年確實發生很多事件，

也協助很多客戶申請理賠，沒想到竟然高達1323萬之多，從上圖中

可以發現理賠申請的年齡層多數是小孩其次是31-65歲的成年人，

這件事情可以發現到為什麼新生兒保單以及出社會後退休前一定要

幫自己還有小孩準備保險，因為幼兒是相對弱勢容易發生疾病或意外事故，

而65歲退休前可能面臨到癌症以及身體的狀況，這些都必須要透過保險

來幫助我們彌補風險發生時的損失。
我從以前剛進保險業的時候就非常強調實支實付醫療險的重要性，

而如今實支實付醫療險已經成為國人規劃醫療險的主軸，其次才是終身醫療，

禾馨醫院剖腹產保險理賠案例~延伸閱讀

小朋友常見的玫瑰疹

一開始有腹瀉發燒症狀，經檢查為玫瑰疹，住院六天

詳細資料如下:

病房費一天自費8000元

因為元大實支有額外理賠病房升等費用，所以可以很安心

二期癌症，重大疾病理賠 55萬

以上是 單次的診斷證明書及收據

幼兒保單規劃架構:

意外險+雙實支+終身醫療險+終身癌症+終身重大疾病險(102年規劃)

卵黃囊瘤是兒童最常見的生殖細胞腫瘤

生殖細胞腫瘤介紹: 財團法人兒童癌症基金會

102年屬於舊制的重大疾病險，一期癌症就可以全額理賠。

開刀沒住院醫療險竟不賠　保險業者將被重罰

隨醫療科技進步，已經有很多手術，不需住院，只需在門診就可完成，但多數醫療險的保單約定條款，卻要求手術需要「住院」才理賠，引發理賠爭議。

日前有民眾向衛福部投訴，表示自己去醫院做手術，不需要住院，但保單理賠條款卻要求，想理賠、需要住院，因此他也辦理了住院，但認為此舉是浪費醫療資源且相當不合理，因此寫信給衛福部陳情。

衛福部轉知金管會後，金管會表示，早在多年前，就已經向保險業者發函，表達若保戶罹患的疾病是在給付範圍內（指有收取保費並承擔危險對價關係存在），且醫療行為具有高度替代性者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。

保險局官員解釋，例如保戶罹患白內障或是有些癌症放射性治療，隨醫療技術進步，現在都可以在門診就完成了，也不需要住院，而這些疾病本來就是在保費的「危險計價」範圍內（指醫療險保單本來就包括疾病和治療），不管是在哪裡做手術，都需要理賠。

其次，官員也說，目前手術保險金，何種手術賠付的比例，會有列表，會把手術的名稱寫在上面。

但因為醫療技術進步，很多手術名稱沒有在列表上，因此保險局也曾向業者發函表示，若手術名稱沒寫在上面，保險公司和保戶需要協議找一個程度相當的手術項目，並比照這個標準去理賠。

金管會官員說，上述兩項要求，其實早就向業者發函表達過，因為又有民眾陳情，因此保險局在日前，又透過產壽險公會「重申」，表示若民眾是在門診手術，就算沒有住院，仍屬於醫療險內的手術理賠項目內，保險業者仍需要理賠。

官員說，若有保險業者沒有落實，可依「招攬及核保理賠辦法」，最重處罰鍰1200萬元。

據統計，今年前7月健康險初年度保費收入193億元，去年同期為184億元，成長4.9%。（廖珮君／台北報導）
資料來源:蘋果日報

常常聽到客戶或甚至業務員宣稱:現在門診手術，保險公司一定要理賠，

不然保險公司會被金管會罰錢，你看~新聞也這樣說~

但真的是這樣嗎??

首先新聞說的是~

若有保險業者沒有落實，可依「招攬及核保理賠辦法」，

元大人壽 實支實付醫療險理賠案例~~>延伸閱讀

痔瘡是國人常見卻又羞於開口治療的疾病，

台灣人因為飲食習慣營養不均衡的情況下

飲食精緻化造成的肛門疾患，或是有些孕婦

也會因為懷孕過程有痔瘡。

痔瘡手術方式有很多種，什麼是:微創痔瘡手術?

醫療日新月異，如果希望有比較好的醫療品質，

相對費用會比較高一些，如果有保險就可以轉嫁由

因鼻竇炎造成左眼失明，右眼視力0.1之六級殘

客戶於 106年5月底投保 新光 友邦殘扶險還有遠雄殘扶。

107年3月9日於台中榮總急診，並CT檢查發現左眼視神經萎縮

107年3月10日鼻竇炎開刀

107年3月18號出院

107年3月23日至榮總眼科治療

107年5月2日 開立眼科診斷證明書確認左眼失明無恢復可能，右眼視力0.1

理賠過程:

客戶是 34歲女生在某科技廠上班，育有一女，先生在台北工作

這是一位 34歲的女生，在107年的時候發現罹患乳癌二期

客戶規劃的是 富邦NHR1 +全球 XHR

本次治療方式是~自費標靶藥物+放射線治療

網路上很多人說[列舉式實支實付醫療險不會理賠]?

真的是如此嗎??

以下案例來說明網路謠言是真是假~

紅色線的藥費:自費標靶藥物

108年3月11日

四歲小男孩在玩溜滑梯時跌倒

撞傷嘴角，縫合一針

總共花費 1150元

三家保險公司合計理賠金 7350 元