幸福守門員_candice

很多人都不知道 重大傷病卡 跟我們有什麼關係，所以也就不清楚 

重大傷病險的理賠和範圍，於是從 國際編碼表中400多項疾病

篩選出10大類，讓大家知道最常申請重大傷病險的疾病範圍。

癌症

洗腎

全身自體免疫症候群

直接從　保障　和　理賠方式　來說明

保障：

傳統重大疾病險保障項目七項：

腦中風　心肌梗塞　冠狀動脈繞道手術

癌症　　癱瘓　　末期腎病變　重大器官移植手術，

１０５年起　重大疾病險理賠方式又分成　輕型　和　重型

一期癌症屬於輕度。

重大傷病險：健保局核發的　重大傷病卡　

目前分成　２２大類，保障項目有　４００　多項

理賠方式：

篩選標準

第一點:殘廢生活扶助保險金的理賠方式

1-6級殘廢的殘廢生活扶助保險金 理賠是固定?

還是會依比例遞減?

會建議如果可以盡量選擇 不會依比例遞減的險種。

因為我們一定會努力復健，也一定希望自己可以好起來

比如:腦中風一開始是 三級殘廢，因為復健三五年後

狀況好起來變成六級殘廢時，如果我規畫的是會依比例遞減

那每年領的殘廢生活扶助保險金 就會變少。

篩選標準:

第一點:醫療雜費限額高低與限制

因為在 二代健保制度 和 DRGs 制度下，各項病症住院天數

無法再像一代健保想住院幾天就住院幾天，有越來越多自費項目下

如果希望有好的醫療品質，醫療雜費限額高低就非常重要及實用。

醫療雜費限制:

如果條款中寫到: 在住院期間內使用之藥品--->對我們的影響有什麼?

舉個例子來說明:

比如:癌症患者，住院三天請醫生先開好 自費化療藥物，四個療程

共花費 8 萬，住院的時候使用一劑，剩下三劑 自費化療藥物出院後

什麼是 實支實付醫療險?

就是 不管花大錢 花小錢 只要是從我們口袋裡掏出來的錢(自費)

保險公司都會在限額內給付(理賠)。

然而理賠還是以白紙黑字條款為主，手術理賠我們該注意什麼呢?

是否有限制 健保局手術章才有理賠

對我們的影響有哪些:只要沒有列在手術章中，保險公司都可以不理賠

保障內容:

病房費  醫療雜費  住院手術  門診手術  住院前後門診 補充保險金

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長期照護 與 殘扶險 有何差異呢?<-----請點我

政府將開始試辦長照2.0計畫，喚醒民眾對長期照護的風險意識，保險局即提醒民眾，市場上除了長照保單外，也有定期給付的「特定傷病保險」與殘扶險，理賠標準、優劣勢各不同，民眾最好要先視自身需求、了解保單特性後再投保。

　保險局表示，2015年即推出長期照顧保險單示範條款，也就是傳統長照險，其理賠標準即是符合二類長期照顧狀態之一，一即生理功能障礙，即巴氏量表或依臨床判斷達一定月數（最長不得逾6個月），被保險人進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣六項生活自理能力中，持續存在三項以上障礙，也就是壽險公司常說的六項三不能。第二類即是認知功能障礙，即經專科醫生判斷一定時間（最長不得逾6個月），仍為持續失智狀態，在時間、場所、人物分辨上二項以上有礙障，無論是生理或認知只要一項確定有障礙，且一定時間以上無法治癒，長照險即會開始理賠。

　但由於這種長照狀態與民眾認知的「需要照顧」的狀態，往往有認知上的落差，保險局即提醒民眾投保長照險前，先確定這種理賠標準是否符合自己的需求，避免發生事故時無法獲得保障。

近年壽險公司推出「類長照」保單，即以病名作為理賠標準的特定傷病險，與依殘廢等級作為理賠標準的殘扶險，目前這二大類保單銷量已超越傳統長照險。

保險局即對長照三寶提出六大提醒，一是要民眾先分清楚三大類保單的理賠範圍及商品特性，避免日後產生認知爭議；二是長期照顧的定義一定要先弄清楚，避免想保障的地方沒有保障到；三是保單會明訂請領保險金需要一定的文件，如醫生診斷證明等，若欠缺，保險公司無法理賠；四是長照狀態必須持續一段時間，不是一符合狀態就理賠，另外如自殺等故意行為、犯罪行為、吸毒等造成的長照狀況，長照險不理賠。

五是長照類保單給付項目、給付頻率、給付次數、是否有給付總額或上限，各家保單不同，保戶應提前了解內容再投保；六是長照並不是老人的專利，許多年輕人可能因意外或疾病出現長照需求，可及早規劃長照類保單。

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再次說明實支實付醫療險的重要性~

實支實付醫療險可以讓我們享有比較好的醫療品質，而不造成家人的負擔。

實支實付 醫療保險 -副本理賠~1<---請點我

別以為健保核刪跟你沒有關係！在扭曲的健保核刪制度下，醫院除了拼命控制被核刪的項目，也不斷向自費市場靠攏圖生存。G小姐的父親因為頸椎椎間盤凸住院4天，就花了34萬。G小姐說，「住院時，看到一堆自費同意書攤在我面前時，我有點嚇到！」家人其實很擔心費用問題，但院方一直用「等檢查報告出來後再來決定」安撫家屬。等到確定要開刀了，院方就開始用一些話術，鼓勵家屬使用自費產品。「醫師就是說，用自費產品術後活動度比較好，可以提升生活品質。」G小姐說，當時家人也只想讓父親得到較好的照顧，而且醫師都說話了，就自費25萬的人工椎間盤費用，沒想到這只是開頭….「後來包括脊椎融合器、感染防護系統止血包、血液凝膠、可吸收縫線、氣壓式高速切割系統、可吸收縫線、防血栓襪、甚至連手術用紗布鋪巾，都要自費項目。」面對愈來愈龐大的自費金額，G小姐不禁向院方詢問，為什麼連手術紗布都要病人自費，院方說，這是一次性拋棄使用，如果是健保給付，是經過消毒後再回收使用。「後來覺得，反正25萬都花了，也不差這幾萬，就全部都簽了！」G小姐感嘆地說，「我爸光一節頸椎置換就花了將近34萬，如果家裡是低收入戶，該怎麼籌這筆醫藥費！」她也抱怨，到底我們的健保費都繳到哪裡了？也許你也會覺得最近醫院要排檢查，等待的時間比前更久了，原因也可能與健保核刪有關。一位醫師就透露，以前排高階檢查如CT 、MRI要等2、3個禮拜，但現在動則就要1個月以上。「主要就是因為如果成長太多，就會成為健保署的眼中釘，下個月就會成為抽查對象。」陳醫師說，這樣的狀況也發生在藥物使用上，健保署就是要求以便宜、學名藥為主，如果一開始治療就開原廠藥，９成逃不了核刪。陳醫師還說，現在又更離譜了，醫院就連使用原廠藥也要採總量管制。也就是醫師只有固定的量，如果一旦超過就無法再開藥。「那我以後1年只能看診8、9個月，因為接下來我根本沒有藥可以開給病患。」為了醫院能繼續經營下去，醫院也只能擁抱自費市場這個金雞母。特別是外科手術中的植入物與手術耗材更成為自費市場大宗。像是頸椎人工椎間盤、脊椎融合器、防感染手術包等等，甚至連手術用的鋪巾也要求自費。不禁讓病患家屬感嘆：「我們的健保費都繳到哪裡去了？如果是低收入戶，怎麼負擔這麼龐大的醫藥費？」（撰文：蔣仁人）

資料來源:壹週刊

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如果有任何保險想法或是疑問者，歡迎一起研究討論

殘扶險不是斷手斷腳才有賠，癌症也跟殘扶險有關，你知道嗎?

以下實際案例~

淡水蘇小姐遇到的問題

我大哥今（一○五）年三月中在馬偕醫院被檢查出腦部長了惡性腫瘤，因為已經大面積轉移，醫師不建議動刀而僅做藥物治療，五月下旬大哥就被安排住進安寧病房。大哥前年跟同學投保A公司的殘扶險，保額二萬元，該保單還提供一八○個月的保證給付，因此，五月初我們就拜託醫師開具診斷證明書申請理賠，結果A公司卻說大哥的狀況還需要觀察，且根據保單規定也要等六個月之後才能判定殘廢等級，大哥卻在七月底就過世了。

從醫師的診斷證明來看，大哥當時的情況應已符合殘廢等級的規定，但保險公司卻堅持說還要觀察，甚至要等六個月，現在大哥已經身故，我們該如何爭取權益？

中心顧問協助：

蘇小姐的大哥購買的是目前市面上熱賣的殘廢照護終身保險，根據他所投保的保單內容，被保險人若因傷害或疾病導致符合保單約定的一到十一級殘廢時，可請領一筆殘廢保險金，若傷殘程度屬於較嚴重的一到六級殘時，每月還可定期請領殘廢生活扶助保險金，領到身故為止（最高領到一一○歲，且累計給付金額最高為保額的六○○倍）。此外，當被保險人身故時，保險公司還以一．○六倍計算返還保戶所繳保費，蘇先生投保的金額是二萬元，採二十年繳費，年繳約二萬七千多元。

一八○個月保證給付VS.返還所繳保費 因為蘇先生購買的保單有提供一八○個月的保證給付，也就是說，不論被保險人是否存活超過一八○個月（即十五年），保險公司保證最少給付一八○個月的殘廢扶助金，同時保戶還可將保證給付的金額貼現，一次提前請領。因此，如果蘇先生能在身故前就被確認符合一到六級殘時，最少可領到一八○個月的殘扶金，如果未能在身故前認殘的話，一旦被保險人身故，家屬就只能領回一．○六倍的所繳保費。這也就是本案的爭執點所在。

一定要六個月後 才能判定殘廢等級？ 根據醫師在五月初所開具的診斷證明書，載明蘇先生罹患的是非常惡性的神經膠母細胞瘤，因為已經蔓延到脊髓及顱外其他組織器官，導致喪失工作能力，大部分的日常生活都需要他人協助。若對照該保單規定的殘廢程度與保險金給付表，蘇先生的情況是屬於神經障害項目，殘廢程度約介於第一到第三級當中。

什麼是罐頭保單?

在幾年前有人開發一個 保險規劃的商品明細，讓第一次買保險的人

可以不用那麼麻煩的研究保險，直接以罐頭保單的內容投保。

罐頭保單的由來

早期在 PTT(BBS 電子布告欄 的保險版)上，一位 APIN 自稱專業保戶的人

在上面以定期險為主的保險商品，架構出所謂的罐頭保單，

特別是以新生兒保單為名，被大家公認為便宜 CP值又高的架構，

從此之後打開雙實支實付醫療險的風潮。