實支實付險只賠正本 暫緩研議

2015-12-06 19:55:09 聯合報 記者孫中英╱即時報導

為降低理賠爭議，金管會保險局原規畫，逐步導正實支實付險種，全面改回只能接受「正本」醫療單據理賠。但保險局委由壽險公會研議期間，市場各種雜音不斷，甚至有部分媒體強力反對。由於擔心會引發「民怨」，金管會政策又轉彎，在今年11月中旬發文壽險業，決定暫緩研議。

台灣是在民國95年10月修改保險單示範條款，開放實支實付險可接受醫療院所「副本」收據理賠，但這項規定，不僅「獨步全球」，且爭議不斷。此後市場經常出現，有心人士抓住投保漏洞，在短期內，向多家公司密集投保實支實付險後立即出險；因為除了向第1家公司申請理賠，須繳交「正本」收據之外，其他全都可以用「副本」申請理賠。這種投保行為「投資報酬率」不低，保險資源卻遭濫用。

但實支實付保險，是種「補償保險」，以「損害填補」為原則；舉例來說，實支實付醫療險，是填補被保險人因為就醫所產生的醫療費用，保戶應出具醫療「收據正本」申請理賠，由保險公司來「填補」這筆醫療花費。原則上，在這筆花費外，保險公司不應該再多付1毛錢。

由於壽險公司接受副本理賠，的確已遭不肖人士濫用，金管會原想整頓市場，規畫最快自明、2016年下半年起，讓實支實付險回歸只接受正本理賠機制；且為避免民眾無法接受，保險局還計畫鼓勵壽險業推出保費較便宜、具「自負額」特色的實支實付保單。

但金管會在委由壽險公會研議期間，市場雜音不斷，且11月初，又出現多家壽險公司理賠爭議事件。金管會高層擔心，若實支實付險恢復只接受「正本」理賠，會引發民怨，在明年大選前徒惹是非，已在日前發文壽險業，確定暫緩研議。

但有壽險業者認為，金管會原先規畫，若恢復正本理賠，將「不溯及既往」，不會影響現行已買多張實支實付險保戶的理賠權益，且政策性保險也會排外，已將可能引發的爭議儘量降低，但最後仍不能堅持到底，道德勇氣似乎不夠。而這也是繼「保單不全賠」之後，金管會高層因應所謂的民意，又放棄的一項政策。

近期保險理賠爭議引發社會關注，金管會主委曾銘宗今天表示，金管會對理賠客訴較高的兩家壽險公司先進行金檢，未來將擴及其他金融服務業。

金融監督管理委員會及財團法人金融消費評議中心今天舉辦「金融服務業公平待客原則」研討會暨簽約儀式。

曾銘宗會中受訪時指出，金管會雖推動金融消費者保護法，並發文金融機構制定SOP（標準作業流程）要求落實，不過，仍有企業沒有做到，對此，金管會進一步推動公平待客原則。

曾銘宗表示，公平待客原則參考香港、新加坡以及英國，即使是金融市場自由的英國、香港以及新加坡等市場，這些地方也都落實對消費者、投資人的保護。

公平待客原則的9大原則訂出後，金管會未來將依據這9大原則進行督導，必要時會進行專案檢查，曾銘宗表示，近期保險理賠案件爭議較多，保險公司將理賠情況作為績效評估指標不合適，金管會透過專案檢查進行了解，必要時會對外公布。

現代人煩惱和壓力與日俱增，加上飲食習慣與生活作息

隨著社會型態而改變，間接影響身體健康，還有

黑心商人雪上加霜地毒害人民的健康，

讓國人在不知不覺中，接觸了更多的有毒物質。

根據健保署最新公佈數據，2015年9月共有將近

2015年11月02日16:14 資料來源:蘋果日報

34歲單身裝潢工人劉志明扶養年邁父母，雖經濟拮据2年前一度想中斷已投保逾10年的意外險，但轉念「如果我突然走了，這筆錢可代我照顧父母」，咬牙撐下，不料去年11月在工地不慎踩空樓梯，胸部撞擊電扇後側馬達，休克死亡。檢方認定是意外事故，三商美邦人夀卻認為是病死拒賠。台中地院日前判保險公司敗訴，須理賠家屬200萬元。
 
三商美邦保險公司表示：「取得判決書後，會審慎評估後續處理方案。」劉男的姐姐劉淑娟表示：「早就要還我們公道了，他們到底在堅持什麼？爸爸年紀這麼大了，怎麼忍心這樣傷害老人家。」
 
劉女向《蘋果》投訴，去年11月12日，弟弟跟著老闆去一處陌生工地施工，他一手搬著工地的電風扇、一手搬運木料，要踩上樓梯時因重心不穩踩空滑倒，左胸瞬間重擊電風扇後側馬達，發生呼吸困難，同事將他送醫，然而到院前已無心跳。

重大疾病險 明年分 輕、重

定義標準將統一 重度癌症險排外項目變多

留意新制

民眾買重大疾病險要留意了！從明年起重大疾病險將重新定義上市，

分為「輕度」與「重度」重大疾病保單，未來所有保險公司

對重大疾病險的定義也將標準化統一，意即所有保單條款定義均

在這幾年筆者和多數業務推廣實支實付醫療險成為主流，超越了

終身醫療成為大家討論的話題，這證明了大家越來越了解

實支實付醫療險的重要性，而這樣還不夠，因為據我所知

還有很多朋友存在著為什麼要規劃雙實支實付醫療險的疑慮?

我要告訴所有網路上的朋友也請您告訴自己的親友，

衛福部計畫明年1月1日起試辦「藥品差價負擔試辦計畫」，初步以退出健保給付的原廠藥為主，民眾如想換藥得自負差額；健保署醫審及藥材組長施如亮表示，仍在討論執行細節，上路前會要求資訊公開，各大醫院須在網站公布提供哪些藥品可差額負擔，由民眾自行決定。

國民黨立委江惠貞表示，若訂差額負擔，民眾就醫也許會被依財力劃分等級，甚至引發醫院誘導患者選擇自費藥品，恐造成「有錢買生，沒錢買死」；健保署應更審慎評估並有完整配套方案，且分階段實施。

此外，若醫院如未採購已經離開健保的原廠藥，則可考慮由醫師釋出處方箋，由病患自行至西藥房購買。健保署指出，試辦計畫實施前，與各專家學者、醫院代表開會協商，擬妥各配套措施，才會上路。

施如亮指出，要執行該項試辦計畫，前提是藥廠必須有意願，將著手調查已退出健保的原廠藥，規畫細節後再與各藥廠協商重新議價，訂出各項藥品的差價。

舉例來說，原廠老藥「ZANTAC」適應症為十二指腸潰瘍、良性胃潰瘍，治療效果不錯，但過專利期後，學名藥紛紛上市，加上健保署實施「同成分、同品質、同價格給付」三同政策，這類藥物健保價每顆僅剩兩元，「ZANTAC」退出健保市場。

台中榮總腸胃科主治醫師吳俊穎指出，「ZANTAC」已退出健保多年，目前各大醫院均以學名藥取代原廠藥，但臨床觀察效果確實不同，由於腸胃不適症狀直接明確，迄今許多患者仍想吃這顆藥，如若開放藥品部分負擔，相信很多人願意多花錢吃。

結論:

如果是住院，一開始就告知醫師我們有買保險請用醫師指定用藥，開好一點的藥，這樣才會有醫療品質。

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